しゅうほうとこうかい
                                        秀峰登高会

事故発生日時	月        日        午前・午後             時             分
事故発生場所	裏面参照
事故者氏名
住所
電話番号
血液型
状態      事故者        同行者
救援       要         不要
物資            要         不要
救助活動の状況	（作業者の氏名、所属等）
無線	有（待機周波数                         MHz） ・無
現地天候

連絡先

浅田 晋平
あさだしんぺい

桜井 裕二
さくらいゆうじ

瀧島 久光
たきしまひさみつ

　
 

記入者氏名
記入日時	月             日            午前・午後             時             分

 
　
★事故発生場所の概念図、事故の内容、今後の行動予定は裏面に記載する事。
★救援欄には医師の手配、ヘリ要請の要否も記入すること。